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定州市民族宗教事務(wù)局行政處罰文書樣式
定州市民族宗教事務(wù)局行政處罰文書樣式
目 錄
1.行政處罰案件卷宗
2.立卷驗(yàn)卷情況記載
3.卷內(nèi)文書目錄
4.案件受理登記表
5.立案審批表
6.調(diào)查詢問筆錄
7.現(xiàn)場檢查記錄
8.證據(jù)先行登記保存審批表
9.證據(jù)先行登記保存清單（一式三份）
10.責(zé)令整改通知書（一式兩聯(lián)）
11.沒收違法所得物品處理審批表
12.先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
13.沒收違法所得物品處理清單（一式二份）
14.案件處理審批表
15.重大行政處罰案件討論記錄
16.行政處罰事先告知書
17.陳述申辯筆錄
18.行政處罰聽證告知書
19.行政處罰不予聽證告知書
20.行政處罰聽證通知書
21.行政處罰聽證公告
22.行政處罰聽證筆錄
23.行政處罰聽證意見書
24.行政處罰決定書
25.送達(dá)回證
26.罰沒款專用收據(jù)
27.行政處罰案件結(jié)案報(bào)告表
28.行政處罰案件備案表
29.行政處罰案件臺(tái)帳
樣式1：
行政處罰案件卷宗
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案 件
編 號(hào)
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20 年 字第 號(hào)
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案 由
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當(dāng)事人
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收 案
日 期
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立 案
日 期
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結(jié) 案
日 期
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案 件
處 理
情 況
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復(fù) 議
訴 訟
情 況
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執(zhí)
行
情
況
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辦案人
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記錄人
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歸 檔
日 期
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案 卷
編 號(hào)
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樣式2:
立卷驗(yàn)卷情況記載
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本案卷宗于 年 月 日立卷。
本案卷宗共計(jì) 頁。
附物證袋 個(gè)，內(nèi)裝物證 件。
立卷人
二○ 年 月 日
|
|
本案卷于 年 月 日經(jīng)檢驗(yàn)合格。
驗(yàn)卷人
二○ 年 月 日
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樣式3：
卷內(nèi)文書目錄
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序號(hào)
|
文號(hào)
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責(zé)任者
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題 名
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日期
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頁號(hào)
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備注
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樣式4：
案件受理登記表
[20××]第××號(hào)
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案件名稱
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舉報(bào)
人
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姓名
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性別
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民族
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電話
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單位
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報(bào)案
方式
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住址
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被舉報(bào)人
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姓名
（名稱）
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年齡
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性別
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民族
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單位
法人
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單位
地址
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住址
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郵編
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電話
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記錄人
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記錄時(shí)間
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案
件簡要情況
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簽字： 年 月 日
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受
理
人
建 議
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簽字： 年 月 日
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樣式5：
立案審批表
[20××]第××號(hào)
|
當(dāng)
事
人
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姓名
（名稱）
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性別
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年齡
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|
民
族
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單位
法人
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單位地址
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住址
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電話
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案件
來源
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案
情
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辦
案
人
員
意
見
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簽字： 年 月 日
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||||||||||||
|
法
制
機(jī)
構(gòu)
意
見
|
簽字： 年 月 日
|
機(jī)
關(guān)
負(fù)
責(zé)
人
意
見
|
簽字： 年 月 日
|
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|
備注
|
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樣式6： 第 次詢問
調(diào)查詢問筆錄
案由：
時(shí)間： 年 月 日 午 時(shí) 分至 時(shí) 分
地點(diǎn)：
調(diào)查人： 記錄人：
被調(diào)查人： 性別： 民族： 出生年月日：
工作單位職務(wù)： 身份證號(hào)碼：
住址： 郵編： 電話：
問：
答：
被調(diào)查人核對(duì)無誤后簽名： 調(diào)查人簽名：
第 頁，共 頁
樣式7：
現(xiàn)場檢查記錄
|
當(dāng)
事
人
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姓名
（名稱）
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性別
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年齡
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民族
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單位
法人
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單位地址
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住址
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電話
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現(xiàn)
場
檢
查
記
錄
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現(xiàn)
場
勘
察
示
意
圖
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|
當(dāng)事人
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（簽字） 年 月 日
|
見證人
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（簽字） 年 月 日
|
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檢查人
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（簽字） 年 月 日
|
記錄人
|
（簽字） 年 月 日
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樣式8：
證據(jù)先行登記保存審批表
[20××]第××號(hào)
|
被先行登記保存證據(jù)人姓名（名稱）
|
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單位法人
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保存
時(shí)間
|
年 月 日至 年 月 日
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保存地點(diǎn)
|
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案由
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登記保存
物品名稱
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先行登記保存
證據(jù)理由
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承辦人
意見
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年 月 日
|
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承辦機(jī)構(gòu)
審核意見
|
年 月 日
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||
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機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人
審批意見
|
年 月 日
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樣式9：
證據(jù)先行登記保存清單
[20××]第××號(hào)
：
經(jīng)查，你（單位）于 年 月 日，在 進(jìn)行 的行為違反了 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對(duì)你（單位）的上述行為進(jìn)行查處。根據(jù)《行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，決定對(duì)你（單位）的下述物品作為證據(jù)予以先行登記保存。登記保存期間，由保管人負(fù)責(zé)妥善保管，任何單位和個(gè)人不得銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。
|
編號(hào)
|
類別
|
名稱
|
單位
|
數(shù)量
|
單價(jià)
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備注
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保存地點(diǎn)
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保管人
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|
保存方式
|
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見證人
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當(dāng)事人
|
|
執(zhí)法人員
|
|
|||
行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽批：
（行政機(jī)關(guān)印章）
年 月 日
（此單一式三份，一份存卷，一份交當(dāng)事人，一份交倉庫）
樣式11：
沒收違法所得物品處理審批表
[20××]第××號(hào)
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十三條規(guī)定，建議對(duì) 單位（或個(gè)人）依據(jù)《行政處罰決定書》 ，沒收的違法所得物品做銷毀、移交、上交、拍賣等處理。
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序號(hào)
|
物品名稱
|
沒收時(shí)間
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沒收數(shù)量
|
折合金額
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擬處理方式
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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承辦人意見： 年 月 日
承辦機(jī)構(gòu)審核意見： 年 月 日
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見： 年 月 日
樣式12:
先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
[20××]第××號(hào)
：
你（單位）因 行為，違反了《 （法）》第 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)自 年 月 日至 年 月 日，對(duì)先行登記保存證據(jù)物品清單所列物品以 保存方式，存放于 。
依據(jù)《 （法）》第 的規(guī)定，對(duì)被先行登記保存證據(jù)物品處理清單所列物品予以 。
附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單。
（行政機(jī)關(guān)印章）
年 月 日
樣式13：
沒收違法所得物品處理清單
[20××]第××號(hào)
根據(jù)《行政處罰決定書》 號(hào)，已對(duì)當(dāng)事人（單位）
因 案，依法沒收其違法所得的物品作出處理。
沒收違法所得物品處理情況表
|
序號(hào)
|
物品
名稱
|
規(guī)格
|
單位
|
數(shù)量
|
處理
方式
|
地點(diǎn)
|
備注
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1
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2
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3
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4
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5
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|
|
6
|
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|
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|
|
|
處理單位： 地址： 電話：
承辦人;
注：此文書一式二份，一份存檔，一份備查。
樣式14：
案件處理審批表
[200×]第××號(hào)
|
當(dāng)
事
人
|
姓名
（名稱）
|
|
性別
|
|
年齡
|
|
民族
|
|
||
|
單位
法人
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|
地址
|
|
|||||||
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住址
|
|
電話
|
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|||||||
|
違
法
事
實(shí)
與
證
據(jù)
|
|
|||||||||
|
辦案人處理意見及依據(jù)
|
簽字： 年 月 日
|
承辦部門意見
|
簽字： 年 月 日
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法制機(jī)構(gòu)審核意見
|
簽字： 年 月 日
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機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見
|
簽字： 年 月 日
|
|||||||||
|
備注
|
|
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樣式15：
重大行政處罰案件討論記錄
案由：
討論時(shí)間： 討論地點(diǎn)：
主持人： 參加人：
記錄人：
現(xiàn)將討論情況記錄如下：
參加人簽名：
樣式16：
行政處罰事先告知書
[20××]第××號(hào)
：
經(jīng)查，你（單位）于 年 月 日，在 進(jìn)
行 的行為，違反了 的規(guī)定，根據(jù) 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對(duì)你（單位）作出 的行政處罰。
根據(jù)《行政處罰法》第三十一條、第三十二條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。請(qǐng)你（單位）在收到本告知書之日起3日內(nèi)
向 陳述和申辯。地址： ，聯(lián)系人： ；聯(lián)系電話： 。逾期視為放棄上述權(quán)利。
（行政機(jī)關(guān)印章）
年 月 日
樣式17：
陳述申辯筆錄
案由：
時(shí)間： 年 月 日 午 時(shí) 分至 時(shí) 分
地點(diǎn)：
調(diào)查人姓名: 記錄人姓名:
當(dāng)事人姓名: 性別: 民族: 出生年月:
工作單位職務(wù)： 身份證號(hào)碼：
住址： 郵政編碼： 電話：
陳述與申辯記錄：
陳述申辯人核對(duì)無誤后簽名： 調(diào)查人簽名：
第 頁，共 頁
樣式18：
行政處罰聽證告知書
[20××]第××號(hào)
：
經(jīng)查，你（單位）于 年 月 日，在 進(jìn)行 的行為，違反了 的規(guī)定。根據(jù) 的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對(duì)你（單位）作出 的行政處罰。
根據(jù)《行政處罰法》第三十一條、第三十二條和第四十二條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)要求舉行聽證，進(jìn)行申辯和質(zhì)證。請(qǐng)你（單位）在收到本告知書之日起3日內(nèi)，向本機(jī)關(guān)提出聽證要求，逾期視為放棄上述權(quán)利。
本機(jī)關(guān)郵編： ，地址： ，聯(lián)系電話： 。
（行政機(jī)關(guān)印章）
年 月 日
樣式19：
行政處罰不予聽證告知書
[20××]第××號(hào)
：
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的有關(guān)規(guī)定，你（單位）就 一案提出的聽證要求，因 （超過法定期限、不符合聽證條件），本機(jī)關(guān)決定不予聽證。
（行政機(jī)關(guān)印章）
年 月 日
樣式20：
行政處罰聽證通知書
[20××]第××號(hào)
：
應(yīng)你（單位）的要求，現(xiàn)決定于 年 月 日 午
時(shí)，在 ，就 一案舉行聽證。經(jīng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人指定，本次聽證由 （職務(wù)、姓名）擔(dān)任聽證主持人。
請(qǐng)你（單位）憑本通知準(zhǔn)時(shí)參加。若無故缺席，視為放棄聽證權(quán)。
參加聽證前，請(qǐng)你（單位）作好以下準(zhǔn)備：
1、攜帶有關(guān)證據(jù)材料；
2、通知有關(guān)證人出席作證；
3、如申請(qǐng)主持人回避，請(qǐng)及時(shí)告知本機(jī)關(guān)，并陳述申請(qǐng)主持人回避的理由；
4、如需委托代理人的，應(yīng)出具聽證委托書。
（行政機(jī)關(guān)印章）
年 月 日
樣式21：
行政處罰聽證公告
[20××]第××號(hào)
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)定于 年 月 日 午 時(shí)，在 （地點(diǎn)），公開舉行
（何人、何事、擬給予何種行政處罰）一案的聽證。
特此公告。
（行政機(jī)關(guān)印章）
年 月 日
樣式22：
行政處罰聽證筆錄
案由
時(shí)間: 地點(diǎn): 方式:
主持人: 聽證員: 記錄人:
案件調(diào)查人:
|
當(dāng)事人
|
姓名
（名稱）
|
|
性別
|
|
年齡
|
|
民族
|
|
|
單位
|
|
法定代表人
|
|
|||||
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委托代理人
|
姓名
|
|
性別
|
|
年齡
|
|
工作單位
|
|
|
姓名
|
|
性別
|
|
年齡
|
|
工作單位
|
|
|
證人:
其他人員:
現(xiàn)將聽證內(nèi)容記錄如下：
以上聽證記錄核對(duì)無誤。聽證主持人: 聽證員:
當(dāng)事人（委托代理人）: 案件調(diào)查人: （簽字）
第 頁，共 頁
樣式23：
行政處罰聽證意見書
（何時(shí)、何地對(duì)何人、何行為違反何法規(guī)，擬給以何種行政處罰一事舉行聽證。）
（案件調(diào)查人的意見。）
（當(dāng)事人的意見。）
（聽證主持人對(duì)本案的分析及其處理意見。）
聽證主持人： （簽字）
年 月 日
樣式24：
行政處罰決定書
[20××]第××號(hào)
：
經(jīng)查明，你（單位）于 年 月 日，在
，進(jìn)行
的行為，違反了
的規(guī)定。根據(jù)
的規(guī)定，決定給予你（單位） 的行政處罰。
上述行政處罰必須在接到本處罰決定書之日起的 日內(nèi)履行。履行方式： 。逾期不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
如不服本決定，可以在收到本決定之日起60日內(nèi)，向
提出行政復(fù)議申請(qǐng)，也可以在接到本決定之日起6個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的，行政處罰決定不停止執(zhí)行。
（行政機(jī)關(guān)印章）
年 月 日
樣式25：
送達(dá)回證
|
事 由
|
|
|
被送達(dá)人
|
|
|
送達(dá)地點(diǎn)
|
|
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送達(dá)文書
名稱文號(hào)
|
|
|
被送達(dá)人
簽字或蓋章
|
|
|
代收理由及代收人簽字或蓋章
|
|
|
送達(dá)時(shí)間
|
年 月 日 時(shí) 分
|
|
送 達(dá) 人
簽字或蓋章
|
|
|
見 證 人
簽字或蓋章
|
|
|
備 注
|
|
注：1、送達(dá)文書應(yīng)交給被送達(dá)人本人，如本人不在可以交給其成年家屬或所在單位負(fù)責(zé)人代收。
2、如系代收，收件人應(yīng)在代收人欄內(nèi)簽名或蓋章，并注明與被送達(dá)人的關(guān)系。
3、被送達(dá)人或代收人拒絕接收或不簽名蓋章時(shí)，送達(dá)人可請(qǐng)其領(lǐng)導(dǎo)或其他證人到場，說明情況，把文書留在其住處，在送達(dá)回證上記明拒絕的事由和送達(dá)日期，由見證人簽名，即認(rèn)為已經(jīng)送達(dá)。
樣式26：
罰沒款專用收據(jù)
（由省財(cái)政廳統(tǒng)一制發(fā)）
河北省罰沒款專用收據(jù)
20 年 月 日 票號(hào)：№0000000001
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付
款
人
|
全稱
|
|
收
款
人
|
全稱
|
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賬號(hào)
|
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賬號(hào)
|
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開戶銀行
|
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開戶銀行
|
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編碼
|
收入項(xiàng)目
|
數(shù)量
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收繳標(biāo)準(zhǔn)
|
金額
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金額（大寫）
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（小寫）
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|
單位主管 會(huì)計(jì) 復(fù)核 記賬
|
銀行蓋章
復(fù)核 記賬 出納
|
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樣式27：
行政處罰案件結(jié)案報(bào)告表
|
當(dāng)
事
人
|
姓名
（名稱）
|
|
性別
|
|
年齡
|
|
民族
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單位
法人
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單位地址
|
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住址
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電話
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案
情
摘
要
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處
理
情
況
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執(zhí)
行
情
況
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復(fù)
議
訴
訟
情
況
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批準(zhǔn)結(jié)案人
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簽字：
年 月 日
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結(jié)案日期
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填表人： 年 月 日
樣式28：
行政處罰案件備案表
填表單位（公章）： 填報(bào)人：
填報(bào)日期：
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序號(hào)
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被處罰人
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主要違法事實(shí)
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行政處罰決定
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處罰時(shí)間
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承辦人及
聯(lián)系電話
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備注
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注：本表在每季度結(jié)束后的10天內(nèi)，由縣局報(bào)給市局，經(jīng)市局匯總后報(bào)省廳政法處。
樣式29：
行政處罰案件臺(tái)帳
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序號(hào)
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立案時(shí)間
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當(dāng)事人
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案 由
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處罰情況
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執(zhí)行情況
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復(fù)議訴訟情況
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結(jié)案時(shí)間
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辦案人
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備 注
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注：本表用于建立本單位行政處罰案件臺(tái)帳。